Instrumen SKM

Nomor Rekomendasi :

Jenis layanan yang diterima

Tanggal Survey

Nomor Responden

IDENTITAS RESPONDEN

Nama (Opsional)

Usia

Jenis Kelamin

Pendidikan

Pekerjaan

Pekerjaan Lainnya

No Whatsapp (Aktif)

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

No	Pertanyaan	Penilaian
1	Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan jenis_layanan yang diberikan?	Tidak sesuai Kurang sesuai Sesuai Sangat sesuai
2	Bagaimana pendapat saudara tentang kemudahan prosedur mendapatkan pelayanan jenis_layanan di unit ini?	Tidak mudah Kurang mudah Mudah Sangat mudah
3	Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan waktu pelayanan jenis_layanan?	Tidak cepat Kurang cepat Cepat Sangat cepat
4	Apakah biaya pelayanan jenis_layanan sudah sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan?	Sangat mahal Cukup mahal Murah Gratis/Tarif sesuai ketentuan
5	Apakah produk layanan yang diminta sesuai dengan yang dimohonkan?	Tidak sesuai Kurang sesuai Sesuai Sangat sesuai
6	Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/ kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan?	Tidak kompeten Kurang kompeten Kompeten Sangat kompeten
7	Bagaimana pendapat saudara terhadap perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan?	Tidak sopan dan ramah Kurang sopan dan ramah Sopan dan ramah Sangat sopan dan ramah
8	Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan pada instansi ini?	Tidak ada sarana pengaduan Ada sarana pengaduan tapi tidak berfungsi Sarana pengaduan berfungsi kurang maksimal Sarana pengaduan dikelola dengan baik
9	Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas Sarana dan Prasarana ?	Buruk Cukup Baik Sangat baik

Pertanyaan
1. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan jenis_layanan yang diberikan? Tidak sesuai Kurang sesuai Sesuai Sangat sesuai
2. Bagaimana pendapat saudara tentang kemudahan prosedur mendapatkan pelayanan jenis_layanan di unit ini? Tidak mudah Kurang mudah Mudah Sangat mudah
3. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan waktu pelayanan jenis_layanan? Tidak cepat Kurang cepat Cepat Sangat cepat
4. Apakah biaya pelayanan jenis_layanan sudah sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan? Sangat mahal Cukup mahal Murah Gratis/Tarif sesuai ketentuan
5. Apakah produk layanan yang diminta sesuai dengan yang dimohonkan? Tidak sesuai Kurang sesuai Sesuai Sangat sesuai
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/ kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan? Tidak kompeten Kurang kompeten Kompeten Sangat kompeten
7. Bagaimana pendapat saudara terhadap perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan? Tidak sopan dan ramah Kurang sopan dan ramah Sopan dan ramah Sangat sopan dan ramah
8. Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan pada instansi ini? Tidak ada sarana pengaduan Ada sarana pengaduan tapi tidak berfungsi Sarana pengaduan berfungsi kurang maksimal Sarana pengaduan dikelola dengan baik
9. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas Sarana dan Prasarana ? Buruk Cukup Baik Sangat baik

Saran dan masukan untuk perbaikan pelayanan